Pro žadatele
Žádost o přijetí do sociálně terapeutických dílen (dále jen STD)
Kormidlo Šluknov o.p.s.
Žadatel
Jméno a příjmení: ...........................................................................................
Datum narození: .............................................................................................
Trvalé bydliště: ...............................................................................................
Telefon: ..........................................................................................................
Současné místo pobytu :
(pokud je jiné než trvalé bydliště):
........................................................................................................................
Konkrétní dovednosti nebo cíl, kterého chcete ve službě STD dosáhnout:
............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Opatrovník
(nebo osoba, která je k žadateli vázána jinou formou zastupování )
Jméno a příjmení: ..............................................................................................
Adresa: ................................................................................................................
Kontakt (tel., email) : ..........................................................................................
V souladu se zněním zákona č. 101/2000Sb., o ochraně osobních údajů souhlasím s poskytováním, zpracováním a uchováním osobních údajů za účelem poskytnutí sociální služby a vedením evidence žadatelů o službu sociálně terapeutické dílny což stvrzuji svým podpisem.
Datum podání žádosti: ..................................................................
Podpis žadatele ( opatrovníka ) : ...................................................
